Multidisciplinarni centar za polikliničku dijagnostiku, ispitivanje i lečenje poremećaja arterijskog krvnog pritiska

EVROPSKI CENTAR ZA HIPERTENZIJU
Klinike za kardiologiju

Multidisciplinarni Centar za polikliničku dijagnostiku, ispitivanje i lečenje poremećaja arterijskog krvnog pritiska, Kliničkog centra Srbije zvanično je počeo sa radom 01. 05. 2010. godine, a od 28. 10. 2010. postao Evropski Centar za hipertenziju, što nam omogućuje saradnju sa stranim ekspertima iz oblasti hipertenzije.

Ovaj Centra je jedini u našoj zemlji koji je objedinio rad više specijalista (kardiologa, endokrinologa, nefrologa, neurologa, psihijatra, oftalmologa, vaskularnog hirurga i specijalistu ishrane) i posebnu pažnju posvećuje prevenciji, blagovremenoj i pravilnoj dijagnozi, individualnom izboru antihipertenzivne terapije, sprečavanju, ranom otkrivanju i lečenju komplikacija povišenog krvnog pritiska,  kao i edukaciji lekara i stanovništva. Centar je opremljen sa najsavremenijom opremom za dijagnozu, izbor adekvatne terapije, otkrivanje komplikacija i praćenje osoba sa povišenim krvnim pritiskom.
Centar svoju delatnost obavlja u prostorijama Poliklinike KCS, prizemlje ambulatne 1-6.

Za pregled u Centru potreban je uput lekara specijaliste interne medicine, zakazivanje se vrši lično. Prvi pregledi se zakazuju u roku od 30 dana.

Za obavljanje poslova i zadataka u Multidisciplinarnom Centra za polikliničku dijagnostiku, ispitivanje i lečenje poremećaja arterijskog krvnog pritiska  sistematizacijom  su odredejna sledeća mesta:

Načelnik Multidisciplinarnog Centra: Prof. dr Vesna Stojanov – specijalista interne  medicine-kardiolog-klinički hipertenziolog

Glavna sestra Multidisciplinarnog centra: VMS Milica Marinković

Lekari: 

  • Mr Dr Gordana Vukćević-Milošević – specijalista interne medicine
  • Dr Suzana Vasić – specijalista interne medicine
  • Dr Marija Matić  - klinički lekar  
  • Dr Nenad Radivojević – na specijalizaciji iz inetrene medicine

               
Lekari konsultanti:

  • Mr dr Svetlana Pavlović.
  • Ass Dr sci med Milos Stojanović, - endokrinolog,
  • Prof. dr Branko Jakovljević specijalista za ishranu
  • Dr Bojan Kalezić oftalmolog,
  • Prof. dr Nadežda Šternić neurolog
  • Dr sci med Zorana Pavlović – psihijatar i
  • Prof. dr Lazar Davidović, Doc Dr Slobodan Cvetković, Prof dr Živan Maksimović, Dr sci med Ilijas Činara vaskularni hirurg

                                 
Medicinske sestre:

  • VMS Milena Stojković
  • VMS Maja Bućko
  • VMS Dušica Matović (odredjeno)
  • nedostaje sestra

Šalterski radnik:

  • Ljiljana  Ilić


Opis rada Multidiscuiplinarnog Centra

Multidisciplinarni Centar za polikliničku dijagnostiku, ispitivanje i lečenje hipertenzije Klinike za kardiologiju, Kliničkog centra Srbije funkcioniše kao multidisciplinarna specijalistička poliklinička služba, koja objedinjuje rad više lekara različitih specijalnosti u cilju bržeg i efikasnijeg ispitivanja i lečenja bolesnika sa hipertenzijom u polikliničkim uslovima. Pored tima lekara kardiologa, kao okosnice rada Centra, u njegovom radu  učestvuju i lekari drugih specijalnosti: endokrinolog, nefrolog, oftalmolog, neurolog, vaskularni hirurg i specijalista ishrane. Na ovaj način pacijent sa hipertenzijom biva za kratko vreme ispitan ambulantno, odnosno tokom 1-3 dana, i ordinirana najpovoljnija antihipertenzivna terapija.   

Ovakvim načinom organizacije rada  Multidisciplinarnog Centra značajno se smanjuje broj hospitalizovanih bolesnika zbog hipertenzije što predstavlja veliku ekonomsku uštedu.

Ispitivanje i lečenje bolesnika sa hipertenzijom u Multidisciplinarnom Centru obavlja  se po najvišim svetskim standardima, a prema opšteprihvaćenim vodičima dobre kliničke prakse usvojenim u našoj zemlji.

Domen rada Multidisciplinarnog Centra je:

  1. Ispitivanje i lečenje pacijenata sa neregulisanim arterijskim krvnim pritiskom
  2. Ispitivanje uzroka nastanka hipertenzije i dijagnostikovanje sekundarnih oblika hipertenzije
  3. Ispitivanje hemodinamskih parametara kod pacijenata sa primarnom  i sekundarnom hipertenzijom u cilju određivanja najpovoljnijeg načina lečenja i vrste antihipertenzivne terapije
  4. Kontrola efikasnosti primenjene terapije putem periodičnih pregleda pacijenata
  5. Utvrđivanje stanja vitalnih organa koji su izloženi komplikacijama zbog neregulisane hipertenzije

Postupak  pri ispitivanju bolesnika i primenjene metode pregleda od strane interniste kardiologa obuhvataju:

  1. Detaljan internistički i kardiološki pregled sa analizom elektrokardiograma 
  2. Ambulatorni monitoring krvnog pritiska (AMKP) pomoću aparata za 24-časovno registrovanje pritiska i analiza dobijenih vrednosti pritiska putem kompjuterskog programa;
  3. Neinvazivno hemodinamsko ispitivanje putem aparata  AVL  i/ili aparata Task Force monitora i određivanje ključnih hemodinamskih parametara koji učestvuju u formiranju krvnog pritiska. Analizom ovih parametara moguće je zaključiti o vrsti poremećaja koji stoje u osnovi povišenog krvnog pritiska, a koji  značajno variraju od pacijenta do pacijenta. Na ovaj način moguće je napraviti pravilan izbor antihipertenzivne terapije kod svakog pacijenta pojedinačno, odnosno  realizovati individualni pristup prilikom odabiranja najpovoljnijeg leka za lečenje hipertenzije, kao i praćenje dejstva  leka na vrednost krvnog pritiska.
  4. Ehokardiografski pregled kod  pacijenata sa dokazanom hipertenzijom. Pomoću ovog pregleda moguće je otkriti komplikacije na srčanom mišiću i srčanim zaliscima koji nastaju kao posledica dugogodišnje neregulisane arterijske hipertenzije.
  5. Pregled aparatom za 24-časovno snimanje EKG-a (Holter monitoring EKG-a) kod pacijenata sa simptomima srčane aritmije, omaglice ili gubitka svesti. Na ovaj način moguće je registrovati kratkotrajne i prolazne epizode ozbiljnih poremećaja srčanog ritma koje mogu ugroziti život bolesnika.
  6. Pregled aparatom Arteriografom kod pacijenata sa hipertenzijom, ali i kod normotenzivnih i zdravih mladih osoba u mogućnosti smo da utvrdimo postojanje individualnog kardiovaskularnog rizika. Imajući u vidu da su klasični faktori rizika nosioci samo posrednih informacija o aterosklerotičnim procesima koji izazivaju kardiovaskularne bolesti, sve je veća potreba za neinvazivnim metodama kojima će se vršiti neposredni pregled svojstva arterija, a kojim ćemo poboljšati procenu kardiovaskularnog rizika, kako bismo aterosklerozu mogli otkriti još u njenoj ranoj, subliničkoj fazi.

Pregled lekara drugih specijalnosti

Prema proceni interniste kardiologa, pacijent se upućuje na pregled lekara drugih specijalnosti: endokrinologa, nefrologa, vaskularnog hirurga, psihijatra, neurologa, oftalmologa i specijaliste ishrane.

OPIS RADA SPECIJALISTA KONSULTANATA

LEKAR SPECIJALISTA INTERNE MEDICINE- NEFROLOG – vrši konsultativne preglede u Multidisciplinarnom Centru za polikliničku dijagnostiku, ispitivanje i lečenje poremećaja arterijskog krvnog pritiska 2 puta sedmično po 8h

  • Vrši procenu bubrežne funkcije na osnovu anamneznih podataka, kliničkog pregleda i laboratorijskih analiza
  • Donosi zaključak o eventualnom postojanju bubrežnog oboljenja koje igra ulogu u nastanku hipertenzije
  • Zaključuje o posledicana dugogodišnje hipertenzije na bubrežnu funkciju
  • Indikuje vršenje posebnih biohemijskih analiza krvi i urina kao i određivanje klirensa uree i kreatinina i 24h proteinurije u cilju ispitivanja bubrežne funkcije
  • Indikuje i vrši ultrazvučni pregled bubrega i nadbubrežnih žlezda,  a primenom Doppler metode ispituje brzinu protoka kroz bubrežne arterije sa ciljem da se isključi suženje bubrežne arterije kao uzrok hipertenzije
  • Prema potrebi upućuje pacijenta na detaljnije nefrološko ispitivanje
  • Po završenom pregledu nefrolog piše lekarski izveštaj

LEKAR SPECIJALSTA INTERNE MEDICINE-ENDOKRINOLOG - vrši konsultativne preglede Multidisciplinarnom Centru za polikliničku dijagnostiku, ispitivanje i lečenje poremećaja arterijskog krvnog pritiska 2 puta sedmično po 8h

  • Vrši procenu funkcije endokrinih žlezda (putem fizičkog pregleda pacijenta i pregleda laboratorijskih analiza) čiji bi poremećaj mogao biti uzrok povišenog krvnog pritiska
  • Indikuje da se izvrši laboratorijska analiza hormona kore i srži nadbubrežne žlezde (aldosterona i kateholamina) kao i hormona štitaste žlezde u cilju utvrdjivanja endokrinog porekla hipertenzije (tumori hipofize, nadbubrežne žlezde - kore i srži i hiperfunkcija štitaste žlezde)
  • Prema potrebi upućuje pacijenta na detaljnije endokrinološko ispitivan
  • Po završenom pregledu endokrinolog piše lekarski izveštaj

LEKAR SPECIJALISTA ISHRANE ZDRAVIH I BOLESNIH LJUDI – vrši konsultativne preglede Multidisciplinarnom Centru za polikliničku dijagnostiku, ispitivanje i lečenje poremećaja arterijskog krvnog pritiska 2 puta sedmično po 8 sata

  • Vrši detaljno antropometrijsko ispitivanje (merenje telesne težine, telesne visine, obima tela, procenu količine masnih naslaga u telu).
  • Na osnovu ovih parametara određuje indekse (indeks telesne mase, odnos struk/kuk, procenat masti u telu) koji su od značaja za procenu zdravstvenog rizika
  • Izrađuje individualni plan ishrane u cilju korekcije telesne težine i eliminisanja ili smanjenja prisutnih dodatnih faktora rizika pored hipertenzije (hiperglikemija, hiperinsulinemija, poremećaji lipidnog statusa, gojaznost)
  • Primenjuje druge nefarmakološke mere u cilju korekcije krvnog pritiska i prisutnih faktora rizika
  • Po završenom pregledu piše lekarski izveštaj

LEKAR SPECIJALISTA OFTALMOLOG – vrši konsultativne preglede  u Multidisciplinarnom Centru za polikliničku dijagnostiku, ispitivanje i lečenje poremećaja arterijskog krvnog pritiska jedanput sedmično u trajanju od 8 sati

  • Vrši pregled očnog dna oftalmoskopom u cilju utvrdjivanja stepena (I-IV) hipertenzivn retinopatije       koja pruža uvid o komplikacijama hipertenzije na malim krvnim sudovima
  • Po završenom pregledu piše lekarski izveštaj

LEKAR SPECIJALISTA OPŠTE HIRURGIJE -VASKULARNI HIRURG  – vrši konsultativne preglede Multidisciplinarnom Centru za polikliničku dijagnostiku, ispitivanje i lečenje poremećaja arterijskog krvnog pritiska jedanput sedmično u trajanju od 4 sata, a prijem za renovazografiju otvoren 7 dana u nedelji   

  • Na osnovu anamnestičkih podataka i kliničkog pregleda pacijenta procenjuje stanje perifernog arterijskog sistema
  • Pri pregledu posebnu pažnju obraća na stanje karotidnih arterija u cilju upućivanja pacijenta na detaljnije vaskularno ispitivanje
  • Po završenom pregledu piše lekarski izveštaj

LEKAR SPECIJALISTA NEUROLOG – vrši konsultativne prelede u Multidisciplinarnom Centru za polikliničku dijagnostiku, ispitivanje i lečenje poremećaja arterijskog krvnog pritiska jedanput sedmično u trajanju od 4 sata

  • Vrši neurološki pregled pacijenta sa hipertenzijom i simptomima od strane centralnog nervnog sistema(CNS)
  • Na osnovu anamnestičkih podataka pacijenta, kliničkog pregleda i uvida u prethodnu dokumentaciju procenjuje stanje CNS-a  i zaključuje o mogućim komplikacijama dugogodišnje  hipertenzije
  • Prema potrebi upućuje pacijenta na detaljnije neurološko ispitivanje
  • Po završenom pregledu piše lekarski izveštaj.

LEKAR SPECIJALISTA PSIHIJATAR – vrši konsultativne preglede u Multidisciplinarnom Centru za polikliničku dijagnostiku, ispitivanje i lečenje poremećaja arterijskog krvnog pritiska dva puta sedmično u trajanju od 8 sati

  • Procenjuje ulogu vegetativnog nervnog sistema i njegovog povećanog tonusa (dominacija simpatikusa) kod pacijenata sa hipertenzijom
  • Sagledava opšte somatsko stanje pacijenta
  • Kroz razgovor sa pacijentom sagledava uzrok napetosti, straha, stresa, hipohondrije 
  • Razgovorom i medikamentnom terapijom pokušava  da smanji napetost, anksioznost i poboljša san kod pacijenta sa hipertenzijom
  • Posle načinjenog pregleda piše lekarski izveštaj

Konačna procena interniste kardiologa na osnovu svih načinjenih ispitivanja

Na osnovu svih načinjenih pregleda i ispitivanja, internista kardiolog vrši procenu celokupnog stanja pacijenta sa hipertenzijom i svakom pojedinom pacijentu ordinira optimalnu antihipertenzivnu terapiju. Pacijenti dobijaju detaljan izveštaj sprovedenog ispitivanja sa preporučenom terapijom koji podnose na uvid svom porodičnom lekaru radi propisivanja lekova.

Putem kontrolnih pregleda u Specijalističkom Centru kroz 1 i 3 meseca, a prema potrebi i u kasnijem periodu,  prati se  efekat propisane terapije i, ukoliko je potrebno,  ponavlja se  24-časovni AMKP, hemodinamsko ispitivanje putem aparata AVL i aparata Task Force monitora.

Kabinet za kardiometaboličku neinvazivnu funkcionalnu dijagnostiku – ergospirometrija

Šef Kabineta: Doc dr Ivana Nedeljković – specijalista interne  medicine - kardiolog

Glavna sestra Kabineta: VMS Katarina Matejić

Lekari:

  1. Dr Dejana Popović, dr sci med – specijalista interne medicine
  2. Dr Marko Banović, mr sci med – specijalista interne medicine

Medicinske sestre

  1. MS Maja Ristić

Opis rada Kabineta

Kabinet za ergospirometriju (CPET) osnovan je februara 2010. Godine i „najmladji“ je kabinet na Klinici za kardiologiju. Nalazi se u zgradi Poliklinike KCS, na I spratu, soba br 168.

Raspolaže najsavremenijom opremom za kardiopulmonalno funkcionalno funkcionalano  testiranje: ergospirometar, ležeći ergobicikl kao i pokretnu traku (treadmill). U toku godine uradi se 700-800 ergospirometrija,  po čemu smo lideri ne samo u Beogradu već i u Srbiji i regionu gde se u proseku rade po 3 testa nedeljno.

Elektrokardiografski (EKG) test fizičkim opterećenjem se najčešće koristi za otkrivanje ishemijske bolesti srca, kao i za ispitivanje simptoma u naporu, srčane frekvence i krvnog pritiska, i procenu aerobnog kapaciteta. Dodatne važne kliničke informacije mogu se dobiti direktnim merenjem razmene respiratornih gasova tokom testa, što se odredjute tokom kardiopulmonalnog testa fizičkim opterećenjem - ergospirometrije (CPET).

ŠTA NAM GOVORE REZULTATI TESTA? Pored precizne procene maksimalnog aerobnog kapaciteta, CPET je nezamenjiv u odredjivanju uzroka nedostatka vazduha (dispneje) u naporu kao i u odredjivanju normalnog odgovora pulmonalnog i kardiovaskularnog sistema na fizičko opterećenje. Poremećaji se mogu desiti na raznom nivoima unutar lanca razmene gasova, od mitohondrija, preko transportnih sistema i razmene u samoj ventilaciji. Prepoznavanje mesta i stepena disfunkcije tokom CPET ima široku primenu u kliničkoj medicini.

Domen rada Kabineta za ergospirometriju je prema indikacijama:

  • Procena dispneje u naporu
  • Procena kardiopulmonalnog funkcionalnog kapaciteta
  • Procena stanja pre propisivanja fizičke aktivnosti (rehabiliotacija ili bavljenje sportom)
  • Direktna merenja vršne potrošnje kiseonika u jedninici vremena (funkcionalni kapacitet)
  • Stratifikacija rizika i prognoza u srčanoj insuficijenciji
  • Optimizacija pejsmejkera
  • Urodjene srčane mane: odredjivanje potrebe za hirurškom korekcijom i odgovor na  primenjenu terapiju
  • Procena radne sposobnosti; spremnost za odredjena zanimanja
  • Procena značajnosti valvularnih mana
  • Praćenje rezultata medikamentne i hirurške terapije

Postupak  pri ispitivanju bolesnika i primenjene metode pregleda

Opis rada u Kabinetu:

1. Detaljan internistički i kardiološki pregled sa analizom elektrokardiograma 

2. Procena disajne funckcije u mirovanju – spirometrija

3. Kardiopulmonalni test fizičkim opterećenjem na ležećem ergobiciklu ili na pokretnoj traci (HP Cosmos) putem aparata Schiller CS-200  uz kontinuirani EKG monitoring i automatsko merenje krvnog pritiska na kraju svakog stepena. Tokom testa se kontinuirano prati razmena gasova i procenjuje potrošnja kiseonika (kardiovaskularni sistem) i eliminacija ugljen dioksida kao i promena ventilatornih parametara i rezerve disanja (pulmonalni sistem).

Srce, pluća, pulmonalna i sistemska cirkulacija stvaraju krug za razmenu respiratornih gasova izmedju okoline celija. U uslovima ravnoteže, potrošnja kiseonika (O2) prema jedinici vremena  i proizvodnja ugljen dioksida (CO2) merenjem preko maske na licu su ekvivalent potrošnje O2 i proizvodnje CO2 u ćelijama.

Kao važna prognostička komponenta CPET je mogućnost kvantifikovanja postignutog opterećenja, takodje poznato kao funkcionalni kapacitet. Metabolički ekvivalenti (MET) služe za kvantifikovanje postignutog rada tokom različitih nivoa CPET. Jedan MET  odgovara potrošnji O2 zdravog čoveka u mirovanju težine 70 kg od 3.5 mL/kg/min. Na primer jednostavni kućni poslovi i lagane fizičke aktivnosti zahtevaju potrošnju  energije od  1.5 to 4 METa, a teški poslovi i sportske aktivnosti zahtevaju  5 to 15 METa.

ANAEROBNI PRAG
Kada metaboličke potrebe prevazilaze  snabdevanje kiseonikom snabdevanje kiseonikom radne muskulature, aktivira se anaerobni metabolizam (anaerobni prag  -AT). AT dešava najčešće izmedju 47% i 64% maksimalne potrošnje kiseonika  kod  zdravih neutreniranih osoba a u većem %   kod profesionalnih sportista. U svrhu propisivanja adekvatne fizičke aktivnosti ili rehabilitacije poznavanje srčane frekvence na kojoj se dešava  AT je veoma važno. AT utiče na dnevne aktivnosti i može da se poboljša treniranjem ili pogorša sedentarnim načinom života. Takodje, AT ispod 11 mL/ kg /min i/ili ishemija u EKG-u takodje predstavljaju prediktore loše prognoze u preoperativnopj proceni kod starijih bolesnika koji su planirani za velike hirurške intervencije.

ODNOS RESPIRATORNE RAZMENE GASOVA (RER) 
Definiše se kao odnos  potrošnje kiseonika i proizvodnje uglje diokasida. Može se koristitiu kao objektivna mera za kvantifikovanje postignutog napora. RER manji od 1.0 ukazuje na submaksimalni napor, 1.0 to 1.1 ukazuje na dobro postignuto opterećenje, 1.1 do 1.2 pokazuje dobro postignuto opterećenje tačnije da je uradjen maksimalni test, a vrednosti preko 1.2 indikuju odličnu postignuto opterećenje. Izuzeci ovog pravila jesu bolesnici sa neuromuskularnim ograničenjima kao i ishemija miokarda, značajni ventilatorni poremećaji, loša saradnja sa bolesnikom, ili pojava drugih indikacija za prevremeni prekid testa.

VRŠNA POTROŠNJA KISEONIKA
To je najviša vrednost  potrošnje postignuta za vreme  CPET i obično se postiže blizu maksimalnog opterećenja. Smatra se sniženom kada je manja od 85% predvidjenog.

ŠTA NAM GOVORE REZULTATI TESTA?
Pored precizne procene maksimalnog aerobnog kapaciteta (to jest, poredjenjem postignutih MET sa predvidjenim), CPET je nezamenjiv u odredjivanju uzroka dispneje u naporu kao i u odredjivanju normalnog odgovora pulmonalnog i kardiovaskularnog sistema na fizičko opterećenje. Metabolički poremećaji se mogu desiti na raznom nivoima unutar lanca razmene gasova, od mitohondrija ,preko transportnih sistema i razmene u samoj ventilaciji. Poznavanje mesta i stepena disfunkcije tokom CPET ima široku primenu u kliničkoj medicini. Na osnovu poremećaja razmene gasova CPET može da identifikuje bolesti pojedinih sistema. Vršna potrošnja kiseonika manja  od 85% vrednosti predvidhjenih ptema starosti i polu smatra se sniženim, a normalnim kada je AT blizu 60% predvidjene potrošnje. Medjutim, u klasifikaciji AT niži od 40% predvidjenog se smatra patološki sniženim i ukazuje na cirkulatornu insuficijenciju. Rezerva disanja niža od 30% ukazuje na ventilatorni poremećaj, posebno kada je udružena sa poremećajem saturacije kiseonikom.

4. Test fizičkim opterećenjem – ergometrija (koja se radi kao i ergospirometrija kali bez analize gasova)

5. Stres ehokardiografija – Test fizičkim opterećenjem sa ehom (jer Kabinet raspolaže ultrazvučnim aparatom koji je deo naučnog projekta Medicinskog fakulteta u Beogradu.